logo

Опцията за стерилизация

Стерилизацията се превърна в най-популярната форма на контрол на раждаемостта сред семейните двойки в Съединените щати. Докато най-малкото им дете навърши 15 години, около две трети от белите двойки ще изберат стерилизация.

Популярността на тази „постоянна контрацепция“ е свързана с нарастващото разочарование от други методи за контрацепция, казва д-р Сюзън Г. Филибър от Колумбийския университет, която заедно със съпруга си Уилям е проучила световната литература за отношението към стерилизацията. Това е вярно, казва тя, „особено сред висшите социално-икономически групи, които гледат на това като на въпрос на удобство“.

Помислете за алтернативите:

тренировки за изгаряне на мазнини по корема

* Противозачатъчните хапчета са непрепоръчителни за жени след 35 години и носят повишен риск от проблеми с кръвообращението и чернодробно заболяване.

*Вътрематочното устройство, IUD, се свързва с повишен риск от инфекция на таза и евентуално възпалително заболяване на таза. Устройствата все по-често се изваждат от пазара.

*„Бариерните методи“ – презервативи, диафрагми, гъби и пяна – имат сравнително висок процент на неуспех и, както вярват много двойки, пречат на спонтанността на правенето на любов.

„Когато стана дума за контрацепция, ние смятахме, че единственият ни реален избор е стерилизация или диафрагма“, казва 38-годишен мъж от Вашингтон, който е претърпял вазектомия миналия юли. „Жена ми не се чувстваше комфортно да използва хапчето, спиралата беше изградила ужасна репутация по това време, а презервативите бяха по-бледи. Тогава, когато жена ми започна да развива алергия към спермицидното желе, използвано с диафрагмата, наистина нямахме никакви възможности.

Стерилизацията не винаги е била първият избор за двойки, които са завършили раждането си. През 1965 г. само 18 процента от тези двойки избират да бъдат стерилизирани. Този брой се удвои до 36 процента през 1973 г. и се покачи до 62 процента през 1982 г.

Близо 10 процента от възрастното население на нацията - повече от 16 милиона мъже и жени - са били стерилизирани към 1983 г., последната година, за която са налични данни, според Асоциацията за доброволна хирургична контрацепция (AVSC). Други 500 000 мъже и 650 000 жени се подлагат на стерилизация всяка година.

Двойките, които мислят за „постоянна контрацепция“, обикновено искат да научат плюсовете и минусите на двете процедури – лигиране на тръбите за жени, вазектомия за мъже. И често имат проблеми да разберат как се сравняват двете процедури по отношение на хирургичен риск и възможни дългосрочни усложнения.

При равни други условия вазектомията вероятно е по-безопасна и по-лесна от лигирането на тръбите. „Данните, с които разполагаме, показват, че вазектомията е относително безрискова“, казва д-р D.J. Патенели, репродуктивен физиолог в Центъра за изследване на населението към Националния институт за детско здраве и човешко развитие (NICHD). „Първоначалният риск от самата процедура е очевидно по-голям за жените.“

Вазектомията е бърза процедура, включваща само локална анестезия и отнема около 20 минути. Лигирането на тръбите, особено сложната операция на пъпа - извършена чрез разрез в пъпа - обикновено изисква обща анестезия и отнема около 45 минути.

При вазектомия възстановяването е по-бързо, усложненията са по-редки. Никой никога не е умрял по време на вазектомия, докато лигирането на тръбите има смъртност от около три до четири на 100 000, или приблизително 250 смъртни случая от 1971 г. насам. Рискът от кървене, кръвоизлив, непреднамерено изгаряне на червата или инфекция е по-висок при тубарно лигиране.

В допълнение, вазектомията има тенденция да бъде малко по-обратима.

Но всички други неща не са равни. Жените, може би по-свикнали от мъжете да носят тежестта на контрацепцията, изглеждат по-склонни от мъжете да се подложат на операцията, свързана с доброволна стерилизация. В резултат на това женската стерилизация понастоящем е водеща при мъжката стерилизация - 60% до 40% - сред двойките, които избират постоянна контрацепция.

При черните двойки фигурите са още по-изкривени към жените. Вазектомията е доста рядка сред чернокожите мъже, както показва проучване от 1982 г. на двойки, които използват контрацепция. Сред чернокожите 28 процента разчитат на стерилизация на жени, докато само 2 процента разчитат на стерилизация при мъже. Сред белите 21% са използвали стерилизация на жени, 12% от мъже.

„Съпругът ми беше леко неудобен от цялата идея. Имаше известни чувства, че вазектомията е заплаха за неговата мъжественост“, казва 39-годишната Марси Густафсън от Силвър Спринг. „И по времето, когато обмисляхме операцията, през 1982 г., имаше достатъчно мънкания за дългосрочни проблеми на мъжете, че решихме, че аз трябва да бъда този, който ще бъде стерилизиран.“

Възможните дългосрочни усложнения са голямата неизвестност при решението за стерилизация. В края на 70-те и началото на 80-те години бяха публикувани доклади, че лабораторни плъхове, подложени на вазектомия, развиват атеросклероза с тревожна скорост. Но всяко проучване, което се е опитвало да възпроизведе тези открития при хора, последното изследване в четири града, координирано от д-р Франк Дж. Маси младши от Калифорнийския университет в Лос Анджелис, не е открило връзка между вазектомията и втвърдяването на артериите. .

„Честотата на заболяванията“, пишат Маси и колегите му в Journal of the American Medical Association, „е сходна за вазектомизираните мъже и техните сдвоени контроли, или по-висока за контролите“.

Понастоящем се разкриват възможни дългосрочни усложнения от женската стерилизация. Някои лекари са идентифицирали това, което те наричат ​​„синдром на посттубарно лигиране“, характеризиращ се с менструални нередности като обилно кървене, силни спазми и зацапване между менструациите. Има някои противоречия относно това дали тези симптоми са резултат от лигирането на маточните тръби или от такива случайни промени като отпадането на противозачатъчните хапчета. Тъй като хапчето има тенденция да намалява кървенето по време на менструацията на жената, тя може да установи след операцията, че нейният поток се увеличава.

Последните доклади предлагат физиологично обяснение на проблемите след лигирането: нивата на женския хормон прогестерон са леко намалени след стерилизация, което може да обясни промяна в моделите на кървене.

„Част от противоречието,“ отбелязва д-р Марвин С. Рулин от университета в Питсбърг, „почива на липсата на голямо проспективно надлъжно изследване, което анализира една единствена стерилизационна техника, количествено определя предполагаемите симптоми, взема предвид съществуващите патологични състояния на таза и контроли за предишна употреба. . . на орални контрацептиви и спирали“.

Центърът за изследване на населението към NICHD координира проучванията на дългосрочните опасности от стерилизация. Учените измерват промените в хормоналните нива при мъже и жени, които са били стерилизирани; измерване на кръвния поток при стерилизирани жени; проучване дали стерилизацията увеличава риска на мъжа да стане импотент или да умре от рак на простатата; и изследване дали стерилизацията увеличава риска на жената от развитие на рак на гърдата, шийката на матката или сърдечно заболяване.

Не са потвърдени проблеми от това изследване, което няма да бъде завършено няколко години. „В момента“, казва директорът на центъра Флорънс Хазелтайн, „не можем да кажем, че нито една от двете процедури е особено опасна.“ Репродуктивните системи на мъжете и жените са сходни в едно отношение: всяка от тях изисква здрави тръби за пренасяне на спермата или яйцеклетката от мястото, където се произвежда, до мястото, където двете ще се срещнат за оплождане. Хирургическата стерилизация при двата пола включва прекъсване на тези важни тръби.

При мъжете сперматозоидите се произвеждат в двата тестиса и се пренасят по две тръби до семенните мехурчета, разположени точно под пикочния мехур. Всяка от тези тръби се нарича семепровод, от латински за „съд, който отнася“. Спермата се произвежда в семенните мехурчета и се освобождава заедно със спермата, която семепроводът помага да се доставя, когато мъжът еякулира. Около 98 процента от еякулата на мъжа е сперма; само 2 процента е сперма.

Вазектомията включва изрязване на всеки семепровод точно над тестиса и след това запечатване на всеки отрязан край чрез връзване, захващане или каутеризиране. След процедурата всички репродуктивни органи работят както преди. Тестисите продължават да произвеждат сперма; семенните мехурчета продължават да произвеждат сперма; мъжът продължава да постига оргазми. Разликата е, че в спермата липсват 2 процента, които са били сперма, тъй като спермата никога не се доставя до семенните мехурчета. Вместо това сперматозоидите остават в долния пън на семепровода и в крайна сметка се абсорбират от тялото.

Мъжът все още е в състояние да оплоди жена веднага след вазектомия, тъй като сперматозоидите все още могат да останат в семепровода над разреза. След вазектомия на двойката се казва да използва друг метод за контрол на раждаемостта за около 10 еякулации или докато мъжът не донесе две последователни проби от сперма, които са без сперма.

При една жена яйцеклетките се отделят веднъж месечно от един от двата яйчника, които лежат над и от двете страни на матката. Яйцеклетката се движи надолу по фалопиевата тръба, където може да се срещне със спермата от мъжкия еякулат. В тази тръба настъпва оплождане. Тръбата се отваря в матката, в която се спуска оплодената яйцеклетка, за да бъде имплантирана.

изтъняване на косата отпред

Тубарно лигиране прекъсва всяка фалопиева тръба около средата между матката и яйчниците. Хирургът достига до тръбите чрез един от няколко метода: или чрез сонда, поставена през ръба на пъпа, процедура, наречена лапароскопия; чрез разрез в корема, под формата на лапаротомия (обикновено се извършва по време на цезарово сечение) или мини-лапаротомия; или през вагината, техника, наречена колпотомия.

Общият жаргон нарича лигиране на тръбите „свързване на тръбите“, но това, което наистина се случва, включва рязане и запечатване. Както при вазектомията, хирургът отстранява няколко сантиметра тръба и запечатва отрязаните краища или със закопчалка, с щипка или чрез каутеризация.

Въпреки популярността си, стерилизацията все още не е решение за всички, чието семейство е пълно. Някои хора избягват стерилизацията, защото искат възможността да променят мнението си.

„Това е толкова постоянно, толкова окончателно“, казва Жанет Бренър, 54 г., от Great Neck, Ню Йорк. „След третото ми цезарово сечение през 1962 г., моят лекар стоеше над мен с отворен корем и казваше: „Жанет, няма повече деца“. И въпреки че не можех да имам повече, знаеш ли какво казах? — Не докосвай нищо! '

Други избягват стерилизацията по религиозни или медицински причини. Жени, които са претърпели други коремни операции, включително цезарово сечение, или които са с изключително наднормено тегло, могат да бъдат посъветвани срещу лигиране на тръбите.

Един критичен фактор за решението, казва експертът по стерилизация Philliber, е дали двойката има син. Образованието, професията и доходите изглежда не правят разлика; нито броят на децата, които една двойка е имала.

„Вероятно по-важно от броя на децата“, пише тя в своя литературен преглед, „е присъствието на син. Нито едно проучване, което прегледахме, не откри повече от няколко стерилизации сред двойки без син.

Мелиса и Стивън Роуз вървят срещу тази тенденция. Двойката Силвър Спринг, която поиска истинските им имена да не се използват, планират да прекратят раждането си, въпреки че и двете им деца са момичета.

„Може да си помислих, че предпочитам момче“, казва 34-годишният Стивън, „но това беше преди да се роди първата ми дъщеря. Сега наистина не ме интересува, че никога няма да имам син. 32-годишната Мелиса казва, че идеалното й семейство винаги са били две момичета.

Розите казват, че не могат да си представят да искат още едно дете, независимо от обстоятелствата, и не са доволни от други форми на контрацепция.

Сега Розите трябва да решат кой партньор ще бъде стерилизиран.

„Вярваме, че който и да е член на двойката е по-твърдо убеден, че той или тя никога не иска да има нова бременност или да причини нова бременност, е този, който трябва да направи процедурата“, казва Мириам Рубен, мениджър обществена информация на AVSC .

Преди десет или 15 години по-често стерилизираха мъжът. През 1971 г., например, 72 процента от извършените стерилизационни процедури са били на мъже. Но това се промени през 70-те години на миналия век, когато две събития се случиха едновременно: лигирането на тръбите стана по-лесно и вазектомията беше под ново подозрение.

До 1982 г. техниката за лигиране на тръбите е станала толкова проста, че повечето жени могат да бъдат стерилизирани и изпратени вкъщи същия ден. И дотогава беше изразена загриженост относно клиничното значение на антителата срещу сперматозоидите, които могат да бъдат открити в кръвта на повече от половината от вазектомизираните мъже. Тялото образува тези антитела, за да се бори с циркулиращите сперматозоиди, които се разглеждат като чужди организми. През същата година цифрите мъже-жени за стерилизация се понижиха: 69 процента от процедурите, извършени през 1982 г., бяха направени върху жени.

Най-новата тенденция е към по-равномерно разделение между мъжката и женската стерилизация. През последните няколко години съотношението мъже-жени е около 40:60. Това се случи до голяма степен, защото страхът от антитела срещу сперматозоидите премина. Поредица от мащабни проучвания на вазектомирани мъже, някои от които включващи до 10 000 субекта, не показват неблагоприятни последици за здравето дори при мъжете, в които присъстват антителата.

Единственото документирано въздействие върху здравето на антителата срещу сперматозоидите, според физиолога Патенели, е, че те биха могли да нарушат плодовитостта на мъжа, ако той реши да промени вазектомията си.

NICHD, който финансира голяма част от изследванията след вазектомия, обобщава най-новите си открития през 1984 г.: „Мъжете с вазектомия не са имали значително по-висок процент на някакви здравословни проблеми от другите мъже; процентите са или сходни за двете групи, или по-ниски за мъжете с вазектомия. Това важи за няколко състояния, които бяха цитирани като възможни усложнения от вазектомията, включително втвърдяване на артериите, ревматоиден артрит, нарушения на кръвосъсирването и подагра.

Може да се твърди, че от психологическа гледна точка за жената е по-трудно, отколкото за мъжа, да прекрати плодовитостта. Но за жена, която е сигурна, че никога не иска друго дете, лигирането на тръбите не трябва да има емоционално въздействие.

„Никога не съм оплаквала загубата на плодовитостта си“, казва Марси Густафсън четири години след лигирането на тръбите. „Бях сигурен, че това е добро решение и правилната стъпка, която да предприемем, когато го направихме.

„Но аз се радвам, че изчакахме да имаме третото си дете. Когато имахме само две деца, имах много амбивалентност относно това дали да имам трето. Ако бяхме направили стерилизацията по това време, сигурен съм, че амбивалентността ми щеше да излезе по други начини. Но след като родихме третото си дете, амбивалентността се изчисти напълно.

Точно както някои жени могат да скърбят за загубата на плодовитост, някои мъже може да са склонни да се страхуват от загубата на мъжественост в резултат на стерилизация.

„Хората, които имат проблем с вазектомията, са тези, които свързват мъжествеността със способността си да забременят жена“, казва Патенели.

Но не всеки мъж се сблъсква с този проблем. „Мога честно пред Бог да кажа, че никога не съм се тревожил за заплаха за мъжеството си“, казва баща от Вашингтон, който е претърпял вазектомия преди осем месеца, когато синовете му бяха на 8 и 5 години. „Аз съм суетен като следващия човек, аз Гордея се с моя произход от долната средна класа, моите пълномощия са добри, за да бъда човек, който се тревожи за своята мъжественост. Но просто не ми хрумна. Да, някой ви реже тестисите, но той не ги сваля.

„За първи път започнахме да говорим за стерилизация, когато най-малкият ми син беше на около 3“, казва той, „но не беше точно времето да го направя. Изчакахме, докато балансираме шансовете някога да искаме да имаме повече деца спрямо съвсем реалните разходи да не бъде отменена вазектомията в полза на операцията.

Густафсън имаше лигиране на тръбите, когато най-малката й беше на 6 месеца. „Искахме да изчакаме известно време, за да се уверим, че всичко е наред с бебето“, казва тя. „Но аз бях много недоволен от диафрагмата и не исках да използвам хапчето или спиралата поради свързаните рискове. Исках да се отърва от целия този бизнес с контрол на раждаемостта.

Този тип изчакване очевидно е добра идея. Проучванията показват, че жените, които са стерилизирани веднага след раждането, най-вероятно ще съжаляват за решението.

Мелиса и Стивън Роуз изчакаха две години след раждането на втората им дъщеря, за да започнат да говорят за стерилизация.

„Това звучи ужасно“, казва Мелиса, „но искахме да изчакаме, докато и двамата са достатъчно различни личности за нас, че никога да не се опитаме да ги заменим, ако нещо им се случи.“

От своя страна Стивън искаше да види, че и двете момичета се развиват нормално и са преминали, според него, уязвимите години на детството.

Това забавяне има не само психологически смисъл; всъщност има медицински смисъл.

„Сега знаем, че процентът на неуспех е много по-висок, ако направите лигиране на тръбите по време на раждането“, казва Хазелтайн от NICHD. „Кръвоснабдяването е толкова по-голямо при раждането, че тръбите имат по-голям шанс да заздравеят, да пораснат отново заедно.“

Преди едно поколение много лекари се придържаха към така нареченото „правило на паритета“, когато решават дали да извършат лигиране на тръбите. Американският колеж по акушерство и гинеколози препоръчва уравнение, за да определи дали една жена може да бъде стерилизирана: ако е на 25 години, тя трябва да има пет живи деца; ако са на 30 години, четири деца; ако е на 35 години, три. Тази формула е широко използвана чак през 1969 г.

Но днес всеки може да се оперира, дори и тези, които са самотни, млади или бездетни. Докато някои проучвания показват, че по-младите стерилизирани пациенти са най-склонните да променят мнението си и да съжаляват за решението си, това може да не винаги е така.

„Силно мотивираните млади неродители може да са изложени на по-малък риск от по-късно съжаление, отколкото по-възрастен родител, който е в по-голяма връзка с това, което родителството означава емоционално“, отбелязва Бети Лантинг Гонзалес, заместник-директор на националните програми в AVSC. Medicaid изисква лицата да изчакат 30 дни между подписването на формуляр за съгласие за стерилизация и момента на извършване на процедурата. Това е отчасти, за да се гарантира, че пациентът няма да съжалява за решението по-късно. Но частните пациенти нямат задължителен период на изчакване и дори съгласието на съпругата им не се изисква. Всяка година около 10 000 до 20 000 мъже и жени се опитват да обърнат своята „постоянна“ контрацепция. Процедурите за обръщане на стерилизацията, наречени тубарна реанастамоза при жените и вазовазостома при мъжете, са рискови, скъпи и не винаги работят. Само около 30 до 50 процента от жените и 50 до 60 процента от мъжете, които са подложени на обратни операции, всъщност ще могат да родителят повече деца.

Повечето застрахователни компании няма да плащат за процедури за отмяна на стерилизация. Отмяната на мъжа може да струва 00, на жената ,000 или повече, и всяка изисква сериозна коремна операция под обща анестезия, плюс престой в болница до една седмица.

Желанието за обрат обикновено не може да бъде предвидено. Най-честата причина да поискате такава е промяна в семейното положение.

40-годишната Джийн Саксън от Глен Бърни има превръзка на тръбите през 1973 г., когато е на 28 години и е майка на четири деца на 7, 8, 9 и 10 години. Скоро след операцията Саксън се развежда и когато се омъжва повторно през 1979 тя иска да има семейство с новия си съпруг.

„Изобщо не притесняваше съпруга ми, че тръбите ми бяха вързани“, казва Саксън. „Казах му преди сватбата, че не можем да имаме деца заедно и той каза, че е добре. Той вече обичаше четирите ми деца. Но след като се ожених, всички тези чувства за желание за бебе се върнаха.

добро ли е сушито за вас

С насърчението на съпруга си, Саксън потърси д-р Ричард Фалк, гинеколог от Вашингтон, който по това време извършваше само четири или пет тубарни реанастамози годишно (частата му сега е до около 15 годишно, като процентът на бременност при тези внимателно изследвани жени от около 70 процента). След като направи предварителна лапароскопия за изследване на тръбите, Фалк каза на Саксън, че има 50-50 шанс да забременее отново с операцията. Обръщането на лигацията отне пет часа и два месеца по-късно Даниел Саксън беше зачената. Даниел, която е на 5, сега има 2-годишна сестра Линдзи.

„След като бебетата ми се родиха, всичко си дойде на мястото“, казва Саксън. Веднага след раждането на Линдзи, Саксън прекъсна тръбите отново на масата за раждане. „Шест деца определено са ми достатъчни“, казва тя.

Други ситуации също могат да доведат до промяна на мнението относно стерилизацията: смърт на дете; подобряване на финансовото състояние; неподозиран копнеж за разширяване на семейството.

Изглежда, че вазектомията е - поне технически - по-лесно обърната от лигацията на тръбите, казва Патенели от NICHD. Това е доста проста процедура, казва тя, да се съединят отново разделените краища на семепровода; при около 90 процента от процедурите за обръщане тръбите се свързват успешно отново. Но само около 35 до 45 процента от мъжете, чиито vasa са успешно възстановени, могат впоследствие да станат баща на дете.

Причината за този неуспех може да бъде промяна в клетките в тестисите. В едно проучване от миналата година д-р Джонатан Джароу и неговите колеги от Медицинския факултет на Джон Хопкинс в Балтимор установиха, че близо една четвърт от вазектомизираните мъже развиват аномалия, наречена интерстициални фибрози – промяна, често срещана при възрастни мъже, но рядка при не -стерилизирани на средна възраст. Мнозинството има и други микроскопични промени в тестисите. Тези промени, които обикновено не причиняват проблеми, могат да допринесат за ниския процент на плодовитост при мъжете след вазовазостома.

При жените обратимостта на стерилизационната процедура зависи от това колко от фалопиевата тръба е оцеляла непокътната, според Haseltine. Ако има поне четири сантиметра тръба за работа, казва тя, процентът на бременност може да се доближи до 70 до 80 процента. Когато се използват скоби или ленти за лигиране на тръбите, обикновено остават четири сантиметра; но когато краищата са изгорени, оставащата тръба е средно само два до три сантиметра.

Жена, която е имала тубарна реанастамоза, има риск от извънматочна бременност около 16 пъти по-висок от нормалния риск - една от около 12 бременности ще се имплантира във фалопиевите тръби и не успява да се спусне в матката. Извънматочната бременност е животозастрашаващо състояние, което може да се лекува само чрез отстраняване на засегнатата тръба.

Степента на успех от 60 до 70 процента често се цитира за тубарна реанастамоза, но тези цифри могат да бъдат подвеждащи. Мириам Рубен от AVSC посочва, че процентите често се изчисляват след като най-малко обещаващите хирургични кандидати вече са елиминирани.

Имайки предвид всички плюсове и минуси на всяка процедура, включително самата операция, рисковете от усложнения, честотата на неуспехите и възможностите за обръщане, ако се случи непредвидимото, Мелиса и Стивън Роуз отложиха стерилизацията си. Тъй като Мелиса е непушач, нейният гинеколог й каза, че може спокойно да остане на противозачатъчните най-малко до 35 години.

„Предполагам, че сме облекчени, че все още не трябва да предприемаме такава постоянна стъпка“, казва Мелиса. Но след около година, решиха Розите, ще дойде ред на Стивън да играе роля в усилията на двойката за контрацепция. Той планира да си направи вазектомия следващата пролет.